Пессарии для консервативного лечения тазового пролапса

30.04.2025

Пессарии для консервативного лечения пролапса гениталий используются не одну тысячу лет. Впервые приспособления для коррекции тазового пролапса упоминались в медицинском папирусе Кахуна (Египет, около 1835 года до н.э.). Во времена Гиппократа в качестве влагалищного пессария использовался вымоченный в уксусе гранат, хотя известно, что применялись и другие фрукты. При раскопках Помпеи был обнаружен конусовидный бронзовый пессарий, который, вероятно, прикреплялся к белью. В первом тысячелетии нашей эры использовались пессарии из ткани или губки, которую предварительно пропитывали воском и маслом.  К началу 16 века пессарии прочно укоренились в медицинской практике той эпохи. Французский хирург Амбруаз Паре (Ambroise Paré, 1510 - 1590) разработал пессарий овальной формы с отверстием посередине. Устройство изготавливалось из бронзы, и именно Амбруазу Паре приписывают первенство в использовании лигатуры для облегчения удаления пессария из влагалища. Голландский врач Хенрик ван Девентер (Hendrik van Deventer, 1651–1724) в своем труде «Ручные операции – новый метод для акушерок» описал 4 типа пессариев. Все они были плоскими и имели округлую, овальную и треугольную формы. В трактате Хендрик ван Девентер подробно описал инструкцию по технике установки пессария и его расположению во влагалище. В 19 веке Американская медицинская ассоциация зарегистрировала 123 различных вида пессария. До середины 19 века при изготовлении пессариев использовали природные материалы. Новая эра в использовании пессариев началась после открытия каучука. С середины 20 века на смену каучуковым пессариям пришли изделия из пластика, а в последние десятилетия – из силикона. Именно данный материал отвечает современным требованиям безопасности и наиболее комфортен для пациентов. В настоящее время в гинекологической практике широко используется около 20 видов пессариев (подробнее о моделях пессариев https://simurg-mp.com/).

Главная функция пессария — поддерживать органы малого таза, которые потеряли свою естественную поддержку по различным причинам. Пессарии подбираются индивидуально в зависимости от анатомических и других особенностей пациентки.

Существует классификация пессариев [4]. Она достаточно проста и логична.

1 – пессарии поддерживающие. К этой группе пессариев относят все пессарии в форме кольца, овала или трапеции, чашечные пессарии (в англоязычной литературе – пессарии с мембраной или с поддержкой).

2 – пессарии, восполняющие объем. К этой группе относятся кубические, грибовидные пессарии, пессарии типа Donut, надувные пессарии.

К первой группе пессариев следует относить и пессарий универсальный, ко второй – сферический.

Для пессариев, восполняющих объем, по сравнению с поддерживающими пессариями, характерен меньший риск экспульсий, несколько проще подбор размера пессария, но значительно выше риски травмы слизистой.

Пессарии устанавливаются во влагалище на различный срок. Это может быть от нескольких часов до месяца и более. Ряд пессариев (кубические и грибовидные) рекомендовано использовать не более 12 часов (удалять на ночь). Это связано с особенностями конструкции этих моделей пессариев.

При использовании пессария необходимы периодические осмотры гинеколога.  Наиболее важный этап лечения с помощью пессариев - подбор оптимального типа и размера устройства. В некоторых случаях необходимо несколько «примерок». По данным различных экспертов, до трех и более попыток установки пессария разных типов или размеров не являются редкостью [1, 3]. Качество последующего наблюдения и активное участие пациентки в процессе лечения – основной залог успешного использования пессария. Значительное количество пациенток, после обучения медицинским работником, в состоянии самостоятельно удалять и устанавливать пессарий. Практика самостоятельного ухода за пессарием с осмотром специалистом через несколько месяцев широко использовалась во время пандемии COVID-19 и продемонстрировала свою состоятельность [2].

Несмотря на высокую безопасность, при использовании пессариев могут развиваться побочные эффекты, такие как вагинальные инфекции, развитие болевого синдрома или раздражение слизистой [6]. Эти побочные эффекты минимальны при соблюдении пациенткой рекомендаций врача.

Осложнения при использовании пессариев

Тяжелые осложнения при надлежащем использовании пессария крайне редки. Очень удачно описан риск осложнений Королевской коллегией акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG).

Источник (UK Clinical Guideline for best practice in the use of vaginal pessaries for pelvic organ prolapse. 2021)

Чаще всего у пациентов наблюдаются:

- усиление выделений из влагалища (очень часто для пессариев, содержащих латекс, часто для современных силиконовых пессариев);

- эрозии или ссадины слизистой влагалища (часто);

- кровянистые выделения из влагалища (часто);

- дискомфорт (часто, требует замены пессария);

- экспульсия пессария (часто, при традиционном оснащении кабинета врача акушера-гинеколога, значительно реже при оснащении кабинета «пробными пессариями»);

- новые симптомы со стороны мочевого пузыря (часто, развитие нарушений мочеиспускания de novo является одной из основных причин отказа от использования пессария);

- изъязвление слизистой влагалища (нечасто);

- ущемление пессария во влагалище (нечасто);

- трудности с удалением (нечасто или редко).

Более серьезные осложнения встречаются гораздо реже (редко или очень редко):

- развитие серьезной инфекции (редко);

- образование свища (редко или очень редко).

Частота осложнений зависит от качества последующего наблюдения за пациенткой и от качества самого изделия.

Консультирование пациенток

К вопросу о роли консультирования перед установкой пессария. Данные английских коллег - уровень сохранения устной информации у пациентов очень низкий: от 40% до 80% забывается сразу, и только около половины того, что запоминается, запоминается правильно [1]. Таким образом, пациентка будет помнить не более 30% информации, необходимой для успешного использования пессария. Оптимальный вариант решения этой проблемы – дополнить устное консультирование предоставлением письменной информации (см. памятка для пациентки). Многие изделия медицинского назначения в инструкции по применению имеют блок информации для пациентов, остается только предоставить инструкцию пациентке и сделать акцент на важной для пользователя информации. Очень полезно, с точки зрения информированности пользователя и с точки зрения юридической защиты врача, оформлять добровольное информированное согласие.

При использовании пессариев для лечения тазового пролапса допускается удаление и установка изделия самой пациенткой (предварительный инструктаж и обучение медицинским работником обязательны!!!), поэтому очень важно информировать пациентку о правилах обработки пессария в домашних условиях (см. обработка и уход за пессарием в домашних условиях).

Как правильно подобрать пессарий: основные правила для врача

Выбор пессария — это непростой этап в консервативной терапии тазового пролапса.  Правильно подобранный пессарий не только облегчит симптомы, но и повысит качество жизни [6]. Для успешного лечения крайне важно устранить факторы, провоцирующие повышение внутрибрюшного давления. К ним относятся хронический кашель, ИМТ больше 30 кг/м², склонность к запорам, повышенные физические нагрузки и другие. Пессарий устанавливается во влагалище и контактирует со слизистой. Здоровая слизистая – важное условие для безопасного использования пессария. Необходимо устранить проявления гипоэстрогении (выраженная вагинальная атрофия в некоторых руководствах расценивается как относительное противопоказание к использованию пессария), проявления дисбиоза и исключить неопластические процессы (мазок на ОЦ и флору), могут потребоваться и другие лабораторные и инструментальные исследования. При отсутствии противопоказаний врач приступает к выбору типа и размера пессария. В этом вопросе не существует жестких правил [3]. Как и много столетий назад, подбор пессария остается искусством, и метод подбора устройства можно описать несколькими словами – метод проб и ошибок.

С чего начинать:

1. Оценка типа и степени пролапса и оценка анатомических, физиологических и психологических особенностей пациентки. При подборе пессария возникнут трудности при тяжелой степени заднего пролапса, широком входе во влагалище (3 и более поперечных фаланги), укорочении влагалища до 6 см и менее, операциях на влагалище в прошлом. Следует обращать внимание на особенности половой жизни (при использовании пессариев, восполняющих объем, перед половым актом требуется удалить устройство), менструальную функцию. На время менструальных выделений любой пессарий лучше удалить на ночь. Крайне осторожно следует подбирать пессарий для пациенток с психическими особенностями, женщинам при рецидиве пролапса после хирургической коррекции и пациенткам, медицинское наблюдение за которыми затруднено.

2. Выбор типа пессария в зависимости от преобладающего типа пролапса. Наиболее часто:

передний пролапс – «кольца», «сферы», кубики при уверенности в том, что пациентка сможет соблюдать рекомендации по использованию кубического пессария, универсальный пессарий;

центральный (апикальный) пролапс – чашечные модели пессариев (в англоязычной литературе – кольца с мембраной), «сферы», универсальный пессарий;

преобладающий задний пролапс – «сферы», кубики, грибовидный пессарий, «пончик».

При пролапсе, осложненном недержанием мочи, – урогинекологические пессарии или пессарий универсальный. Эта группа устройств имеет утолщение на ободе для дополнительной фиксации уретры.

3. Выбор типа пессария в зависимости от стадии пролапса.

1 и 2 стадии (POP-Q): пессарии поддерживающие, универсальный пессарий, при необходимости – урогинекологические модели.

3 – 4 стадии (POP-Q): пессарии, восполняющие объем и «сфера».

Поскольку процесс подбора пессария — это метод проб и ошибок, то врачу для успешного подбора лечебного пессария нужны «пробники». «Пробники» — это обычные пессарии, с помощью которых следует подбирать размер и тип «лечебного» пессария. Чем больше «пробников» будет в распоряжении врача, тем эффективней и быстрее будет найден оптимальный пессарий для пациентки. В отдельных случаях наличие пробников позволит врачу предложить пациентке «тестовый» режим использования пессария. В качестве «пробников», как минимум, следует иметь все размеры колец, кубиков и пессарии сферические.

После каждого использования «пробного» пессария устройство должно быть стерилизовано согласно действующим правилам для стерилизации изделий из силиконовой резины.

Подготовка пациента к подбору пессария

1. Обязательно следует объяснить пациенту особенности лечения тазового пролапса с помощью пессария. Чтобы уменьшить чувство беспокойства и страх перед манипуляцией, следует показать пациенту пессарий, продемонстрировать его эластичные свойства. Если есть возможность, дать возможность пациенту самостоятельно убедиться в том, что пессарий эластичный.
2. Установка пессария выполняется при умеренно наполненном мочевом пузыре.

- Это позволяет своевременно диагностировать оккультное недержание мочи. При выраженном переднем пролапсе (цистоцеле) у многих пациенток имеет место обструктивный тип задержки мочи. Некоторые пациентки оказывают себе пальцевое пособие для того, чтобы добиться опорожнения мочевого пузыря (для адекватного мочеиспускания пальцами заправляют внутрь выпавшую переднюю стенку влагалища). После установки пессария анатомический дефект устраняется, и манифестирует недержание мочи.

- При установленном пессарии пациентку следует отправить в санузел для оценки особенностей мочеиспускания при установленном пессарии и для того, чтобы убедиться, что пессарий не выпадает.

Пессарий устанавливается на здоровую слизистую. Выраженная вагинальная атрофия в некоторых руководствах расцениваетсякак противопоказание к использованию пессария.

Оценка емкости влагалища для выбора размера пессария

Оценка емкости влагалища очень важна для выбора оптимального размера и типа пессария. Оптимальным следует считать размер пессария, который устраняет симптомы пролапса и не вызывает нарушений мочеиспускания и дискомфорта. Методов оценки емкости влагалища несколько.

1. Пальпаторно.

Обратите внимание на то, что размер пессария меньше длины влагалища (расстояние TVL по POP-Q) на 3-4 см. После установки пессарий должен полностью раправиться во влагалище. Нижний полюс пессария не должен пролабировать до уровня вульварного кольца при провокационных пробах (кашле, натуживании). В идеале половая щель после установки пессария должна сомкнуться. При пальпации на фоне установленного пессария между стенкой влагалища и устройством должна помещаться фаланга, и сам пессарий должен быть несколько подвижен. Это важно для профилактики развития пролежней.

При подборе грибовидного пессария оценивается размер верхней 1/3 влагалища. Метод подобен методу оценки степени раскрытия шейки матки в родах (к сожалению, точность невысокая).

1. Подбор кубического пессария несколько проще. Необходимо измерить максимальный размер входа во влагалище в мм (расстояние gh по POP-Q) и выбрать кубический пессарий, размер которого близок к размеру входа во влагалище.
2. Метод оценки емкости влагалища с помощью «пробных» пессариев.

В настоящее время этот метод позволяет наиболее точно подобрать пессарий. Суть методики проста: врач использует пробные пессарии до тех пор, пока не будет выбран оптимальный размер и тип устройства. В дальнейшем пациентке рекомендуется аналогичный «пробному пессарию» пессарий для коррекции пролапса. Единственный недостаток данной методики - врачу необходимо иметь «пробные» пессарии.

Таким образом, современный пессарий — это не просто медицинское устройство, это технология, которая признана во всем мире как терапия первой линии для лечения тазового пролапса. Преимущество пессариев заключается в том, что они эффективно устраняют симптомы заболевания, для их использования не требуются дорогостоящие обследования и хирургическое лечение. Это особенно актуально для женщин, которые ищут альтернативы операции по медицинским или личным причинам. Процедура подбора размера и типа пессария не требует госпитализации и доступна в большинстве лечебных учреждениях. Возврат к нормальной активной жизни без физиологического и психологического дискомфорта — вот что могут предложить современные силиконовые пессарии.

1. https://www.pelvicfloorreport.com/wp-content/uploads/2021/05/Pelvic-Floor-Report-V14-WEB.pdf
2. Saul H, Deeney B, Swaithes L, Bugge C, Hagen S, Kearney R. Pelvic organ prolapse: self-management of pessaries can be a good option. BMJ. 2024 Apr 25;385:q866. doi: 10.1136/bmj.q866. PMID: 38663924.
3. Vierhout M.E. The use of pessaries in vaginal prolapse//Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. Vol. 117. №1. P. 4-9.
4. Гинекология по Уильямсу / под ред. Б.Л. Хоффман, Дж.О. Шорджа, Л.М. Хальворсон [и др.] ; адапт. пер. с англ. под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Серова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1280 с. С ил. («Золотая серия»). – DOI: 10.33029/9704-7645-1-WGY-2023-1-1280.
5. Куликов А.А. Возможности консервативного лечения пролапса тазовых органов у женщин / А.А. Куликов, О.А. Пересада, С.В. Соловей, Г.С. Котов //Охрана материнства и детства. - 2016. - № 2 (28).- С. 58-63
6. Недостаточность тазового дна. Терапия на основе достижений науки и клинической практики/Под ред. В.Ф. Беженарь, Г.Б. Дикке, Е.Ю. Глухова.- М.: Издательский дом «АБВ-пресс», 2021. – 468 с.: ил.

Памятка для пациенток

Сохраните данную памятку. В ней содержится важная информация для безопасного использования пессария.

Выбор типа и размера пессария, первую установку устройства проводит врач акушер-гинеколог. В некоторых случаях для выбора оптимального размера устройства может потребоваться несколько консультаций.

После того, как пессарий введен, убедитесь, что не возникло болезненных ощущений во влагалище, нарушений мочеиспускания, и пессарий не выпадает при натуживании. При появлении боли во влагалище или при выпадении изделия необходимо использовать пессарий другого размера.

Под наблюдением гинеколога целесообразно самостоятельно научиться извлекать и устанавливать пессарий. Пессарий силиконовый не следует «носить» более рекомендованного врачом срока (для кубического и грибовидного пессария - не более 12 часов, для остальных моделей пессариев не более 30 суток). Допускается использование пессария только на время физической активности. Пессарий может затруднять половую жизнь. Перед половым актом его следует удалить. Во время использования пессария необходимо посещать гинеколога. Кратность посещений устанавливается индивидуально. Это необходимо для оценки эффективности лечения и для профилактики развития осложнений.

В домашних условиях обработка изделия проводится после каждого удаления пессария путем тщательного промывания проточной водой с моющим средством. Пессарий не следует обрабатывать кипячением. При обработке пессария не следует допускать повреждения поверхности изделия (не использовать абразивные материалы). Затем пессарий необходимо просушить. Перед самостоятельной установкой пессария его следует промыть под проточной водой с моющим средством и обработать антисептиком для обработки кожи и слизистых оболочек (внимательно ознакомьтесь с инструкцией по применению антисептика). Для облегчения процедуры установки пессарий необходимо смазать мазью, разрешенной к применению в гинекологической практике.

При использовании пессария возможно развитие осложнений. Для их профилактики необходимо тщательно соблюдать рекомендации врача. При появлении необычных выделений из влагалища, кровянистых выделений, появлении болезненных ощущений в области таза, нижних отделах живота необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Непригодные для использования пессарии подлежат утилизации как несортируемые бытовые отходы.

Вам установлен пессарий: _____________________________________________

Дата установки пессария: _____________________________________________

Дата последующего посещения врача: __________________________________

Телефон медицинского учреждения_____________________________________

Обработка пессария в домашних условиях

1. После удаления пессария из влагалища его необходимо тщательно промыть под проточной водой с использованием жидкого моющего средства. На изделии не должно остаться выделений, остатков лубриканта.
2. Обработать пессарий антисептиком, разрешенным к применению в медицинской практике. Это могут быть любые антисептики. Обработка может состоять в замачивании пессария в растворе или в протирании изделия раствором антисептика. ВАЖНО соблюдать инструкции по использованию антисептика. Некоторые из антисептиков могут оказывать раздражающее действие на кожу и слизистые, а также вызывать аллергические реакции.
3. Остатки антисептика следует смыть с пессария проточной водой.
4. Пессарий должен храниться в емкости, следует избегать попадания солнечного света на пессарий.
5. Перед установкой следует убедиться, что пессарий хорошо очищен, не обладает запахом и не имеет механических повреждений.

Пессарий не следует обрабатывать кипячением, мыть с помощью жёстких щеток. Если изделие имеет признаки износа (царапины, шершавая поверхность), появился стойкий неприятный запах, то его надо заменить на новый аналогичной пессарий.